預約人姓名　：　

聯絡電話　　：(日)

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同意給付金額：　 元整

信用卡卡別　：　 □ VISA　　 □ MASTER　　 □ 聯合信用卡

信用卡卡號　：　

信用卡背後末三碼：

發卡銀行　　：　

信用卡有效期限：　 月 年

持卡人身份証字號：　

通訊地址：　

信用卡持卡人簽名：　 ________________________（與信用卡上簽名相同）

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